心胸术后辅助呼吸和PEEP的使用

    胸腔手术应尽量避免胸腔内出现死腔，在肺叶切除术、胸膜剥脱术、胸膜肺切除术、慢性脓腔切除术等许多病例中，都可能出现患侧肺叶萎陷和胸膜腔内积血，进而引起肺压缩和胸腔内感染。以往认为术后早期拔除气管插管是手术和麻醉双满意的表现，其实在病人未完全清醒之前继续进行机械通气，对消除胸腔内死腔和病灶的恢复都大有好处。
    继续施行机械通气首先需要加大潮气量，其范围取决于病人气道的顺应性，大约15—20ml／kg 体重。关小呼吸机的最大气流量，以避免呼吸压力的高峰。在使用SIMV（同步间歇指令性呼吸）的呼吸方式时，不要使用“辅助控制”，呼吸次数的选择，而应取决于能否维持满意的动脉血氧张力（PaO2),通常约每分钟8次呼吸。使用呼吸机的病人，在轻度碳酸血症时会感到更舒适。
    增加10cm水柱的PEEP，就可维持一个良好的通气，使肺膨开紧贴于胸壁，维持几个小时或度过术后的第一夜，就能使肺或胸膜的出血减少。PEEP可能会使肺切口断面漏出的气体一时性的增加，但是只要引流管通畅，气体便可排出，这不应成为过早拨管或不作通气处理的理由，如果漏气较多，过旱拔管反而会使肺叶萎陷。
    现在大多数直视开心术后的严重出血已经不常见，这是因为“转泵”的时间短，操作仔细，良好的体外循环设备及合理使用肝素和鱼精蛋白的结果。心脏或移植血管的出血一般不会自行停止，常常需要再次手术止血。但是从胸壁、纵隔和心包部位的出血，往往通过较高的PEEP就会使出血停止。外科医生必须坚守在恢复室，增加PEEP直到出血明显减少。只要病人能耐受，PEEP水平可提高到25—30cm水柱，但是病人的血容量必须充足，血压不能太低，必须监测尿量和输液量。此外，手术后高血压本身还可增加术后的出血，应使用血管扩张剂来控制高血压。
    注意到以上所述的细节，即可避免在开心术后、胸膜肺剥脱术和慢性脓胸切除术后再次开胸止血。
    另外，随着PEEP水平的增加，气压伤的危险也将增加。高水平PEEP理论上会增加张力性气胸的可能性，虽然目前尚未见这方面的报道，但这确是一种致命性的合并症。因此，负责应用高水平PEEP的医生，必须守护在病人的床旁，严密观察病情变化，及时作出处理。
 
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