呼吸机和病人自发呼吸的协调

        呼吸机和病人自主呼吸协调时才能发挥其治疗作用。对自主呼吸微弱或消失者，不存在协调问题；对呼吸频率正常，潮气量较少的患者，只要吸气时能产生小量负压，呼吸机同步性能良好，一般也不会发生呼吸对抗。但对神志清楚、自主呼吸较强、呼吸极度急促或神志恍惚、烦燥不安的患者，在呼吸机应用开始阶段常可见到病人自主呼吸太快或与呼吸机频率不协调甚至对抗的现象，这将降低通气量，增加呼吸功，加重循环负担，甚至可导致休克或窒息。
        呼吸机和病人自发呼吸不协调的原因主要有以下几点：①患者咳嗽咳痰剧烈。体位不当或因剧烈疼痛影响呼吸；②呼吸机调节不当，通气量不足；③气道阻力增加，如痰液堵塞，支气管痉挛或管道连接不紧、漏气；④在开始使用呼吸机时未采取过渡措施，故患者不适应；⑤发热、抽搐或出现并发症。
        一旦出现呼吸机和病人自主呼吸不协调时宜采取下列措施：
        (1)神志清醒的患者在接受机械通气治疗以前，医生应向患者详细说明治疗的意义、方法及具体要求，解除患者的心理负担，争取患者的密切合作。
        (2)采取过渡措施，如对呼吸急促、燥动不安，不能密切合作的患者，先用简易呼吸机过渡适应。开始时可随病人自发呼吸的频率、幅度及潮气量挤压呼吸囊，以适应自发呼吸，使二者的呼吸频率、吸呼时间和潮气量逐渐全面同步，挤压数次适应数分钟后逐步增加挤压力量，提高潮气量和肺泡通气量，通过过度通气，排出体内过多蓄积的二氧化碳，当PaCO2下降到一定水平，呼吸中枢受到抑制，自主呼吸减慢或消失，此时就可根据临床情况和生理要求，调整好简易呼吸机的频率、潮气量、吸呼时间比等参数，并将机械呼吸机调至相同或接近的工作条件，然后接上机械呼吸机，病人即可按呼吸机的各项参数进行机械通气。在使用简易呼吸机过程中，使用者必需直接获得患者的临床情况、呼吸特点及具体病理生理等第一手资料，这对决定使用呼吸机的指征以及采取有关治疗措施都是必不可少的重要参考依据。在使用简易呼吸机时要防止操之过急，务必使患者对正压吸气相通气增加有充分代偿和适应的时间，避免发生碱中毒、低血压、休克、心律紊乱、脑血流减少和气胸等严重并发症。     (3)少数病人经过简易呼吸机的预先处理后仍不能协调时，应首先找出呼吸对抗或不协调的原因，如呼吸道分泌物堵塞、导管漏气、高热、烦燥或疼痛不安，一旦发现应及时处理。若能肯定不是呼吸机调节不当或呼吸机故障所致时，可考虑用药物抑制自主呼吸，再进行机械通气治疗。常用药物有安定，其对呼吸抑制作用较少，每次10一20mg，肌肉注射或静脉注射，数分钟后患者可安静入睡；也可用吗啡，它是强力呼吸中枢抑制剂，并有镇痛和安眠作用，剂量为5—10mg，肌肉注射，此药可导致低血压、恶心呕吐、肠蠕动受抑制、胃肠充气和便秘等。当自发呼吸不易为镇静剂所抑制时(如ARDS)，可考虑用骨骼肌松弛剂，如箭毒15—30mg肌肉注射，3—5分钟即可见效，维持时间约半小时，副作用有支气管痉挛和低血压，必要时用新斯的明对抗，也可用司可林(氯化琥珀酰胆碱)50一100mg加入5%葡萄糖溶液内静脉滴注，用药速度2—3mg／min。此药肌肉松弛作用快，1—2分钟内即可见效，但维持时间短，一旦停止滴注，作用迅速消失。用药时必须根据病人反应情况控制滴速，以达到满意的肌肉松弛效果。应当注意，在药物作用下，患者失去自主呼吸能力，故使用者必须熟练掌握呼吸机的调节，否则机械呼吸通气量不足，患者自主呼吸又被药物抑制，可引起严重后果。上述药物尚可抑制咳嗽反射，影响呼吸道分泌物引流，故不宜长期应用。   
        (4)机械通气治疗一段时间后，若发生呼吸对抗，应积极找原因，如患者咳嗽、管道漏气或呼吸道分泌物滞积等，使预定的通气量未完全进入肺，以致通气量不足。另外高热、烦燥、疼痛不适亦引起呼吸对抗，应予及时处理。
 
 
 
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